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慢性腳部潰瘍 (2011-08-08)

類別:常見皮膚疾病媒體:發表者:美麗信義皮膚科
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--為足部健檢週而寫--

剛進診間,還沒坐定,診間還處於開診前的後團混亂當中,住院醫師、實習醫師、學生等還來不到一半,電腦正在開機,叫號燈也還沒打開,一號病人以及他的家屬已經迫不及待的自動進來了,我只能先請病人坐下,吵雜擁擠的環境中,病人有點不知所措。

「先生,不好意思,我要看皮膚啦!」

病人的聲音把我的視線拉回他的身上,應該是中南部北上求醫的純樸老農民,他們不知道如何電話預約,往往連夜搭車北上,凌晨到了若北,直接便到醫院排隊掛號,大多掛到的都是前幾號,便一直在醫院等到開診時間,雖然才早上九點,他們其實一夜無眠,可能已經在醫院裡等了四五個小時了。同樣出身於中部雲林縣的我,看到他們,黝黑精瘦的外表,靦腆害羞、純樸善良的態度,總有一份難以言喻的親切感,甚至心中隱隱懷著歉意,實在不忍他們為了小病長途跋涉,因此,往往在看完病之後,只要不是什麼非在大醫院處理不可的大病,我總會幫他們介紹在中南部執業的同事,希望他們方便就醫。

「我知道,哪裡的皮膚?」

「腳啦!」

「哪一腳?」

「左腳啦!」

「來,我看看!」

「不好意思,可能有點味道!」

病人家屬七手八腳的幫他脫下鞋襪,病人一直抱歉會有味道,果然,的確有味道,而且不是很好的味道,旁邊圍觀的學生們不自覺地退後了兩步,對於這種味道相當熟悉的我,皺起了眉頭,心裡有數地看著病人的左腳底,病人與家屬的聲音夜叉進入耳朵裡:

「本來是香港腳而已,誰知道一直擦不好。」

「本來一個小洞而已,卻越塗越大洞。」

「我們下港的醫生看透透,注射、吃藥、擦藥都沒好。」

「連膏藥都不知道貼幾種了。」

進入眼中的是左腳掌接近大腳趾跟部的一個紅色疣狀隆起潰瘍,已經大約有雞蛋大小了,我一面量著病灶確實的尺寸,一面問著病人:

「多久了?」

「大年五年了。」

「有切片過嗎?」

「沒有。」

「會不會痛?」

「就是不會痛才一直拖。」病人的太太終於忍不住抱怨地說。

病歷久好了,我抬頭對病人說:

「要切片!」

「一定要切片嗎?可不可以擦擦藥就好?」病人小心翼翼地問,臉上有一股淡淡的憂愁。

「一定要切片,光擦藥絕對不會好。」我堅持要切片。

病人不再說話,身邊的家屬個個點頭說好,於是住院醫師領著病人與一部份家屬到手術室去,病人的太太與大兒子留了下來。

「醫生,您看到底是什麼病?」大兒子說出他們一直想問卻又沒機會問的問題,在台灣病人是最沒有機會一開始便知道自己的病名的,所以病人在場時是不會問到這個問題的。

「八成是不好的東西。」我注意到病人的太太輕輕地發出一聲嘆息。

「有機會痊嗎?」

「目前還不知道,要等切片結果確定了才能告訴你們。」我抱歉地說,請病人家屬要病人兩個星期後回來拆線順便看結果,至於中間的換藥,照例介紹中南部同學代勞。

我起身送走不住道謝的家屬,回身坐下,換學生們一擁而上

「老師,請問這是什麼病?」

「你說呢?」我反問,面對一張張茫然的臉,我知道不會有答案的,其實學生們也蠻可憐的,整個皮膚科見習只有一個禮拜,怎麼可能會呢。

「老年人腳部慢性腫瘤併潰瘍,要考慮的病太多了」我抓了一張便條紙寫下一、二、三、四。

「首先要考慮的是惡性腫瘤,在台灣,第一個要考慮的也是最可怕的是惡性黑素瘤,和西方人不同的是,東方人的惡性黑素瘤約有一半以上位於手掌腳掌部位,而且長在這個部位的惡性黑素瘤的死已率非常高,像這個病人這麼大的腫瘤,五年存活率不到一成。」學生們顯然相當震撼。

「可是老師,惡性黑素瘤不是黑色的嗎,病人的病灶是鮮紅膚色,不是黑色的呀!」一個清秀的五年級女學生提出了他的疑問。

「很好,非常好的問題,的確,大部分的惡性黑素瘤都是黑色的,可是偏偏有一些惡性黑素瘤不是黑色的,我們稱為非黑色惡性黑素瘤,表示腫瘤細胞地分化較為原始,還為法形成黑色素,因此外觀就像鮮紅膚色一般。」

「第二個要想到的是鱗狀細胞癌,有時候長期不癒合的潰瘍本身便是鱗狀細胞癌的表現,有時候是長期不癒合的傷口會變成鱗狀細胞癌。鱗狀細胞癌的預後比惡性黑素瘤好一點,不過如果已經轉移的話,還是很不好。」不知道學生們了不了解這幾句有點繞口的話的意思。

「另外。還有一種特殊的疣狀癌。這是一種高度分化的鱗狀細胞癌,好發於腳掌,嘴唇與陰莖龜頭部位,所以也一定要考慮進去。」

「第三個要考慮的腫瘤是表皮T細胞淋巴癌,表皮T細胞淋巴癌是一個偉大的模仿者,任何皮膚腫瘤絕對不可以忘了他的存在。」

「手掌腳掌另外一個要考慮的腫瘤是汗腺管口瘤,因為手掌腳掌部位的汗腺特別多,因此是發生汗腺管口瘤最多的部位。」我停了一下,有幾個學生拿著筆記本猛寫,希望他們不要漏掉。

「接下來要想到的是感染,第一個要想到的是真菌足腫,由於黴菌造成的深部組織感染,表現出來的便是腫瘤、排膿潰瘍皮竇、與硫磺顆粒小球的形成,病人是農夫,所以也可能是感染,不過病灶從來沒有硫磺顆粒小球的排出,所以不太像。」

「感染第二個要考慮的是結核菌的可能,不管是典型的結核菌或是非典型的結核菌感染都要排除,因此我們的切片必須同時送組織培養,包含常見細菌、黴菌、結核菌等等。」

「第三項要考慮疾病的是血液循環的問題,不管是動脈阻賽或靜脈鬱血,特別是糖尿病患者或是常吸煙的男性,都可以在足部產生長久的潰瘍,尤其是糖尿病患者,除了血管產生病變外,神經也會有病變,造成局部感覺異常,在腳底形成類似這位病人病灶的隆起潰瘍,當然這位病人的情況比較不像這方面的疾病,不過,我們還是要檢查一下病人的血糖。」

「最後要列入鑑別診斷的是雞眼或是疣,不論是因為壓力摩擦引起的雞眼,或是病毒感染引起的足底疣,剛開始外觀都是角質層增生引起的差皮隆突,之後可能在非常厚的表皮中央形成潰瘍,不過這個可能性也比較低。」

「你們還有沒有其他的想法呢?」我望著一張張年輕的臉問。

「老師,請問有沒有可能是香港腳?」還是那位女同學。

「嗯,不錯的想法,確實有些足癬是以足趾間的糜爛型貸誄表現,其實這位病人也的確有香港腳,不過他是厚皮型,一般香港腳的糜爛或潰瘍是急性的性質,通常幾週或幾個月就應該改善,很少很少會持續這麼久,五年了,首先要考慮的還是腫瘤或其他較少見的感染。」學生們大家點頭如倒搗蒜。

「好了,時間不早了,我們看下一位病人吧。」

不可以再說了跟診的住院醫師壓下二號叫號燈時,已經過了三十分,外面候診的病患早已沸沸揚揚了。

過了一個星期,我看到了他的病理切片,證套是疣狀癌,看到這個結果,我不知道該替他高興還是難過,為他高興的是這不是惡性黑素瘤,至少沒那麼恐怖;難過的是,還是皮膚癌啊!疣狀癌雖然不像惡性黑素瘤這麼惡性重大,卻也夠麻煩的了,雖然不會一開始就轉移,卻會像壓土機一樣,慢慢的滾過、壓迫鄰近的組織,慢慢的局部侵襲,就算是完全切除,也很容易再發,是一種相當難以治癒的癌症。

一樣的診間,不一樣的學生,一樣的病人,陪伴的是更多的家屬,顯然是有備而來,我簡短的向病人解釋開刀的必要性,一方面暗示大腳趾必須切除,甚至如果侵襲得太深,整個左腳可能必須截肢,因此將來行動可能會受到影響時,病人此時眼神變得茫然,憂慮清楚的浮現在他的臉上,我不敢想像,當他無法再走過他熱愛的田地時,這樣的治療,真的適合他嗎?如果一開始就正確的診斷與處置,他應該不用受這種苦才對。

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